| 【遗传病学术圈】易误诊、延诊的“校园杀手”—CPVT |
体育课上，7岁的山山（化名）突发晕厥，随后被立即送往医院急诊室救治。经抢救后，于第8天宣布死亡。据山山的老师同学等描述，山山在晕厥前并未出现胸痛、气短、心悸或头晕等异常症状，那究竟是什么原因夺走了山山的生命呢？ 原来山山是得了一种叫儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）的遗传性心律失常，而据山山的父母介绍，他们之前还有一个孩子，也是因为患有CPVT而丧命。那么，CPVT到底是如何“杀人于无形”的呢，我们一起来了解一下。 一、什么是CPVT？ CPVT，儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia)，是一种少见却高度恶性的遗传性心律失常，表现为无器质性心脏病的个体在运动或激动时发生双向性、多形性室性心动过速（VT），导致发作性晕厥，部分CPVT患者逐渐演变为心室颤动（VF）而导致猝死。患有CPVT的儿童平时身体健康，心电图、心脏B超、心脏核磁共振检查均正常，仅仅在发作的时候出现心电图异常，表现为多形性室性心动过速。
CPVT是儿童和青少年最致命的遗传性致心律失常性疾病之一，30%的患者至少发生过一次心脏骤停，80%的患者发生过一次或多次晕厥。其发生猝死的风险甚至高于长QT综合征和短QT综合征，在人群中的流行率尚不确定，估计约为1/10,000，平均发病年龄7~9岁，无性别差异。 二、CPVT的病因？ CPVT呈明显的家族聚集性，有常染色体显性遗传和隐形遗传两种形式，并主要与基因RyR2、CASQ2的突变有关。目前在这两个基因上发现了150个变异。RyR2和CASQ2都是编码心肌细胞上钙离子通道的基因。正常情况下，心脏节律是由窦房结控制的，其发出信号，指挥心肌细胞上钙离子通道释放钙离子。当心肌细胞中的钙离子通道变异时，便不再受窦房结的指挥，特别是在运动或情绪激动时，交感神经兴奋释放肾上腺素，使钙离子通道敏感性增加，提前释放钙离子，引起心律失常而导致晕厥或猝死。在先证者中约55％至65％存在RyR2基因突变，约有1%~2%存在CASQ2基因突变。有报道称锚定蛋白B基因突变也可以引起CPVT，但尚待其他研究加以证实。 三、CPVT的临床表现？ CPVT具有3个典型特征： ①心律失常的发生于肾上腺素分泌增多（运动或情绪激动）有关； ②发作时心电图上出现特异的双向性、多形性室速，临床症状为晕厥或猝死，而在静息时心电图无明显变异； ③心脏结构正常。未经治疗的患者约有80%在40岁前会发生晕厥、室速、室颤，总病死率为30%~50%。症状出现越早预后越差。 现有证据表明，CASQ2 -和 RYR2 -相关CPVT的临床特征几乎是一样的。 Lahat et al [2001] 在最初的文章报道了轻度的QT间期延长；然后后续报道并未证实。CASQ2-CPVT 可能会更严重，对β受体阻滞剂更耐受；然而目前还没有大样本的比较研究。具有多形性室速而没有“稳定的”QRS交替变化的患者更可能是CASQ2致病突变。 CPVT突变特异性的临床分析由 Lehnart et al [2004]，他们发现RYR2致病突变p.Pro2328Ser、p.Gln4201Arg、和p.Val4653Phe的患者在死亡率、心律失常的特点方面没有明显差异。 四、CPVT的治疗？ CPVT的管理总结了心律协会（HRS）和欧洲心律协会（EHRA）相关文件中的共识 [Priori et al 2013b]并总结在最近的版本欧洲心脏病学会（ ESC）的室性心律失常指南上 [Priori et al 2015] l β-受体阻滞剂 是治疗的首选（I类指征），约在60％的CPVT患者证明有效。在CPVT患者中作用机制是抑制肾上腺素依赖性触发活性。这种效应可以归因于降低心率和对肌质网钙释放的直接作用。在大多数患者，长期全剂量的β-阻断剂治疗能防止晕厥复发。可以通过运动期间心律失常的再现滴定和监测β-阻滞剂的剂量。推荐的药物是纳多洛尔（1-2.5mg / kg /天，每天分2次使用）或普萘洛尔（2-4mg / kg /天，每天分3-4次使用）。据报道纳多洛尔的心连心大于选择性β阻滞剂。然而，选择性β-阻滞剂可用于患有哮喘或其它呼吸病症的个体。 重要的是，β阻滞剂的剂量应该总是根据运动压力测试个体化调整。要注意的是功效需要定期通过实验调整。 l 氟卡尼。临床和实验数据显示，有晕厥复发或运动期间复杂的心律失常的患者，氟卡尼（100-300毫克/天）可与β受体阻滞剂合用以改善心律失常控制（IIa类）。虽然缺乏对照试验，但是当β-受体阻滞剂不足以控制心律失常时，有证据表明氟卡胺的有效性。β受体阻滞剂和氟卡尼合用还适用于先前经历了心源性猝死存活的病人，可减少植入式除颤器（ICD）触发（IIb类）。氟卡尼的抗心律失常作用似乎与特定CPVT遗传亚型无关。 l 植入式心律转复除颤器（ICD）。 发生过心脏骤停、反复晕厥或多态性/双向VT的患者，建议除了β受体阻滞剂（无论是否联用氟卡尼），还应植入ICD。此外，最高耐受剂量的β受体阻滞剂未能充分控制心律失常的患者，ICD可以考虑用于一级预防心脏骤停/猝死。只要有可能，即使在装有ICD的个体中也应保持/优化药物治疗，以降低ICD触发的可能性。 l 左心交感神经切除术（LCSD）。有反复晕厥、多形性/双向VT，同时用着β受体阻断剂和氟卡尼ICD仍多次放电、β阻滞剂不耐受或有禁忌症的CPVT患者，可以考虑LCSD（IIb类）。然而，LCSD有副作用，包括睑下垂、左膈肌抬高，以及左手臂和脸部出汗少。在报告中也报道了LCSD后心脏事件的复发。因此，在考虑LCSD之前，应始终优化药物治疗。 五、预防 类似症状或者有CPVT家族史的儿童尽快到正规专科医院就诊，做动态心电图、平板运动试验及基因检测确诊，治疗和监测可降低致命性心律失常事件发病率和死亡率。 参考文献
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